Soziale Arbeit (hier verwendet als Obergriff für Sozialarbeit und –pädagogik) hat allgemein die Aufgabe, zur Selbstbestimmung der Menschen mit Demenz beizutragen und damit die Autonomie zu fördern (vgl. Schulz-Hausgenoss 2004, S. 31). Gegenstand Sozialer Arbeit sind psychosoziale Problemlagen (vgl. Bosshard & Ebert, 1999, S. 56). Nach der Definition der International Federation of Social Workes (IFSW, 2005) fördert Soziale Arbeit als Beruf „den sozialen Wandel und die Lösung von Problemen in zwischenmenschlichen Beziehungen, und sie befähigt die Menschen, in freier Entscheidung ihr Leben besser zu gestalten. Gestützt auf wissenschaftliche Erkenntnisse über menschliches Verhalten und soziale Systeme greift soziale Arbeit dort ein, wo Menschen mit ihrer Umwelt in Interaktion treten“.
Ziel aller Sozialarbeit ist dabei die „Förderung und Stabilisierung von menschenwürdigen Verhältnissen“ (Spiegel, 2004, S. 21). Dies gilt besonders für betreute Menschen, denen durch die Hilfe des Betreuers ein menschenwürdigeres ermöglicht werden soll.
Soziale Arbeit befasst sich in ihren Ansätzen mit der Auseinandersetzung der Lebenswirklichkeit von Menschen und Gruppen in prekären Lebenslagen, „d. h. Benachteiligungen, besonderen Belastungen oder Krisen, an denen sie zu scheitern drohen“ (Student & Mühlum, 2004, S. 105). Dies gilt auch für die Arbeit mit Menschen mit einer Demenz, die häufig nicht mehr am gesellschaftlichen Leben teilhaben können und dadurch benachteiligt sind. Durch den Verlust ihrer Fähigkeiten sind sie besonderen Belastungen ausgesetzt und können möglicherweise nicht mehr selbständig für ihre Bedürfnisse eintreten. Soziale Arbeit unterstützt und berät bei diesen psychosozialen Problemen und der Gestaltung des Alltags (vgl. Spiegel, 2004, s. 21).
Durch Erklärungs- und Veränderungswissen (vgl. Student & Mühlum, 2004, S. 105) sind Sozialarbeiterinnen befähigt, die Dimension einer demenziellen Erkrankung zu verstehen und die Situation erkrankter Menschen zu verändern.
Grundsätzlich sollte bei der Arbeit mit betreuten Menschen mit einer Demenz die Eigenverantwortlichkeit respektiert, die Würde (siehe oben) beachtet sowie Wille und Selbstbestimmung anerkannt werden (vgl. Gutzmann & Praetorius, 2003, S. 78).
Für die Soziale Arbeit im Bereich rechtlicher Betreuung ergeben sich gegenüber anderen Arbeitsfeldern einige Besonderheiten:
In den überwiegenden Fällen werden die Leistungen von Sozialarbeiterinnen auf freiwilliger Basis in Anspruch genommen. Auf dem Gebiet der rechtlichen Betreuungen handelt es sich häufig um ein weniger freiwilliges Einschreiten, da eine rechtliche Betreuung meistens nicht vom Betroffenen selbst angeregt wird, sondern von Personen des Umfeldes (vgl. Voges, 2002, S. 30). Auch wenn gegen den freien Willen der Betroffenen (vgl. § 1896, 1a) kein Betreuer bestellt werden darf – ob jemand hinsichtlich der für die Betreuung relevanten Umstände über einen freien Willen verfügt muss von einem Sachverständigen beurteilt werden (vgl. Jürgens, 2005, S. 260) – wird die Einrichtung einer Betreuung häufig als aufgezwungen erlebt und wenigstens nicht von Anfang an akzeptiert (vgl. Voges, 2002, S. 31).
Anfangs zeigte sich Frau Lehmann gegenüber dem Betreuer misstrauisch. Nach einiger Zeit schien sie dann jedoch ganz froh über den Betreuer und darüber einen Vertrauten zu haben und sich z. B. nicht mehr alleine über die Mieterhöhung ärgern zu müssen.
Des Weiteren arbeitet ein rechtlicher Betreuer nicht im Auftrag einer Organisation, sondern in Vertretung des Betreuten. Seine Arbeit orientiert sich somit direkt an den Bedürfnissen, Wünschen und Erfordernissen des Betroffenen, den er im Außenverhältnis vertritt (vgl. Voges, 2002, S. 31).
Probleme ergeben sich, wenn keine freien Entscheidungsmöglichkeiten vorliegen und die Kommunikation infolge der Erkrankung eingeschränkt ist. Hier gilt es dann, die Möglichkeiten aufzuzeigen und gemäß § 1901 BGB die Wünsche des Betroffenen zu erkunden, die Möglichkeiten, Wünsche zu äußern zu unterstützen.
Ob Sozialarbeiter tätig werden und in welcher Form liegt nicht allein in ihrem Entscheidungsbereich oder im Ermessen der Klienten. Vielmehr ist Soziale Arbeit eingebunden in gesellschaftliche Gewährungspflichten, Institutionen und gebunden an sozialpolitische Entscheidungen (vgl. Bosshard & Ebert, 1999, S. 67 f). Selbstverständlich trifft dies auch für die Betreuungsarbeit zu, bei der die Sozialarbeiterin als Berufsbetreuerin an die gesetzlichen Vorgaben des Betreuungsrechts gebunden ist.
Welche Möglichkeiten haben nun aber Sozialarbeiter in diesem Rahmen? Welche Ansätze und Methoden eignen sich?
Um zur Autonomie und Selbstbestimmung beizutragen ist ein ressourcen- und nicht defizit-orientiertes Handeln, eine Begleitung des Menschen mit Demenz in ihren Zusammenhängen erforderlich (vgl. Schulz-Hausgenoss, 2004, S. 31). Zum Verständnis ist auch hier, wie bereits im ersten Teil (S. 21 f.) erwähnt, die Kenntnis der Persönlichkeit über die Biografie eine Stütze. Auf dieser Ebene kann mit den Betroffenen in Beziehung getreten werden und dadurch die Kommunikation unterstützt werden (vgl. Karl, 2005, S. 138).
Das Handlungskonzept des Empowerments sowie die Methode des Case Managements integrieren die Ressourcen der Betroffenen und eignen sich für den Umgang mit demenziell erkrankten Menschen und zur Koordination der Hilfeleistungen im Betreuungsprozess.
Als Handlungskonzept für eine ressourcenorientierte Sozialarbeit mit Menschen mit einer demenziellen Erkrankung kann das Empowerment genutzt werden.
Ursprünglich stammt der Begriff des „Empowerments“ aus der schwarzen Bürgerrechtsbewegung und wird seit Anfang der 90er Jahre des 20. Jahrhunderts verstärkt in Deutschland eingeführt. Statt an den Defiziten setzt Empowerment an den Kompetenzen, Stärken, Fähigkeiten und Potentialen zur Lebensbewältigung von Menschen an (vgl. Galuske, 2005, S. 269 f).
Einerseits wird „Empowerment als Selbstbemächtigung problembetroffener Personen“ (Herriger, 2006 [Hervorhebung der Autorin]) verstanden, andererseits „als professionelle Unterstützung von Autonomie und Selbstgestaltung“ (Herriger, 2006 [Hervorhebung der Autorin]). Die „Möglichkeit, im Rahmen seiner Fähigkeiten sein Leben nach seinen eigenen Wünschen und Vorstellungen zu gestalten“ wie in § 1901, 2 S. 2 BGB gefordert kann durch den Ansatz des Empowerments also unterstützt werden.
Ziel des Empowerments ist es, die Ausstattung für eine eigenverantwortliche Lebensführung durch professionelle Helfer (z. B. Sozialarbeiterinnen) zur Verfügung zu stellen und Möglichkeiten zu erschließen, in denen Menschen mit Demenz die Erfahrung der eigenen Stärke machen können und Vernetzung erproben (vgl. Herriger, 2006). Diese Erfahrung kann einem Menschen mit einer demenziellen Erkrankung z. B. dadurch ermöglicht werden, dass er sich in einer biografieorientierten Betreuungsgruppe als kompetent erleben und mit Gleichgesinnten austauschen kann. Positive Lebenserfahrung bzw. bei Menschen mit Demenz eher die Rückbesinnung auf positive Erlebnisse, die möglicherweise bereits lange zurückliegen, führen zu Sicherheit und Selbstwert und stärken die Eigenmacht (vgl. Herriger, 2006).
Bei Frau L. könnte diese positive Rückbesinnung z. B. darin bestehen, dass sie ihre Arbeit als Bibliothekarin gerne mochte und von ihren Arbeitskollegen geschätzt wurde.
Relevant für die Betreuungsarbeit ist viel mehr die Orientierung an Ressourcen, die von der Betreuerin erschlossen werden. Ressourcen sind nach Herriger (2006) für die Bewältigung von Anforderungen von ausschlaggebender Bedeutung. Vom Einsatz der Ressourcen sind Wohlbefinden und Gesundheit in entscheidendem Maße abhängig. Ob vorhandene Potentiale als Lebens verbessernd beurteilt werden, hängt davon ab, in wieweit sie dazu beitragen zentrale Ziele einer Person zu erreichen. Somit ist die Bedeutung vorhandener Ressourcen immer subjektiv zu verstehen.
Herriger (2006) definiert Ressourcen folgendermaßen: „Unter Ressourcen wollen wir die positiven Potentiale verstehen, die von der Person zur Befriedigung ihrer Grundbedürfnisse, zur Realisierung von langfristigen Identitätszielen, zur Bewältigung altersspezifischer Entwicklungsaufgaben oder zur gelingenden Bearbeitung von belastenden Alltagsanforderungen genutzt werden können und damit zur Sicherung ihrer psychischen Integrität, zur Kontrolle von Selbst und Umwelt sowie zu einem umfassenden biopsychosozialen Wohlbefinden beitragen“.
Da zu den Aufgaben des Betreuers im Rahmen seines Aufgabenkreises auch das Erschließen von Ressourcen gehört (z. B. strukturelle Ressourcen in Form von Rentenleistungen), sollen an dieser Stelle einige Arten von Ressourcen beleuchtet werden, die als Ideen für Handlungsmöglichkeiten dienen können. Herriger (2006) unterscheidet strukturelle, personale und soziale Ressourcen:
- „Strukturelle Ressourcen“ sind „Kapitalarten“, die an die jeweilige Lebenslage gebunden sind und als „Hintergrundvariablen“ verstanden werden können:
o „Ökonomisches Kapital“ (z. B. Einkommen, Vermögen, Arbeitsplatzsicherheit, Wohnungseigentum). Bei Frau Lehmann ist das ihre Rente.
o „Kulturelles Kapital“ (Wissen, Fertigkeiten, Einstellungen, Überzeugungen – [diese nehmen bei einer demenziellen Erkrankung immer mehr ab]) z. B. das literarische Wissen von Frau L., ihre gärtnerischen Fähigkeiten.
o „Symbolisches Kapital“ (religiöses Werte- und Glaubenssystem, subjektive Handlungsethik), das bei Frau Lehmann durch ihren Glauben und ihre Kirchenzugehörigkeit geprägt ist.
o „Ökologisches Kapital“ (Qualität des Wohnumfeldes, Wohnungsausstattung, Zugang zur kulturellen Umwelt – kann in Folge einer Demenzerkrankung eingeschränkt sein, aber durch entsprechende Unterstützung wieder aktiviert werden). Bei Frau Lehmann gibt es einen Park in der Nähe, Supermärkte sind zu Fuß zu erreichen, die Wohnung ist komplett ausgestattet, allerdings bis auf das Bad sehr verwohnt, teilweise verschmutzt.
(vgl. Herriger, 2006).
- „Personale Ressourcen“ umfassen „Selbstwahrnehmungen, werthafte Überzeugungen, emotionale Bewältigungsstile und Handlungskompetenzen“ (Herriger, 2006). Sie können schützend bei kritischen Lebensereignissen (z. B. Übergang in den Ruhestand) wirken. Bei den personalen Ressourcen sind zu erwähnen:
o „Beziehungsfähigkeit“ (emotionale/soziale Intelligenz)
o „Selbstakzeptanz und Selbstwertüberzeugung“
o „Internale Kontrollüberzeugung“ (Optimismus hinsichtlich der Bewältigung von Problemen, Vertrauen in die eigenen Gestaltungsmöglichkeiten)
o „Aktiver Umgang mit Problemen“
o „Flexible Anpassung an Lebensumbrüche“ (Fähigkeit, unvorhergesehene Ereignisse in den Lebensentwurf zu integrieren)
o „Veröffentlichungsbereitschaft“ meint die Bereitschaft, in Krisen andere um Hilfe zu bitten, soziale Unterstützung einzufordern, ohne andere zu überfordern.
(vgl. Herriger, 2006)
- „Soziale Ressourcen“ schließlich bezeichnen die soziale Einbindung des Einzelnen/der Familie in hilfreiche Netzwerke (Verwandtschaft, Freunde, Bekannte, Interessengemeinschaften) (Herriger, 2006).
Das soziale Netzwerk von Frau Lehmann ist im Alter und durch ihre Krankheit deutlich kleiner geworden. Mit der Tochter steht sie regelmäßig in Kontakt. Von den Freunden sind einige bereits gestorben, andere wohnen so weit entfernt, dass sie nur noch schwer zu erreichen sind. Zu Gemeindemitgliedern ihrer Kirchengemeinde könnte eventuell wieder Kontakt hergestellt werden.
Kritisch hinsichtlich des Empowerment-Konzepts ist vor allem anzumerken, dass dieser Ansatz von einem Menschenbild ausgeht, nach dem das Individuum autonom seine Interessen und Ziele verfolgen kann. Für zahlreiche Felder der Sozialen Arbeit ist jedoch kennzeichnend, dass sie mit Menschen zu tun hat, die nicht stark, autonom und erfolgreich sind (vgl. Galuske, S. 274). Dies trifft ganz besonders auf Menschen mit einer demenziellen Erkrankung zu, die allmählich viele ihrer Kompetenzen verlieren. Dennoch ist dieser Ansatz auch für den Umgang mit demenzkranken Menschen geeignet:
Der Handlungsansatz kann zu einem Perspektivwechsel führen und die Betreuerin nicht nur auf die Defizite schauen lassen, sondern auch ermutigen zu überprüfen, was gut läuft, wo die Klientin Stärken besitzt, welche Ressourcen in der Biografie liegen, in der Bewältigung früherer Krisen.
Außerdem kann der Ansatz hilfreich sein, um zu entdecken, welche Tätigkeiten (noch) alleine vollbracht werden können, um „gezüchtete“ Hilflosigkeit zu verhindern und dem Betroffenen keine Aufgaben abzunehmen, die er selbst erledigen kann. (Dies entspricht auch den Erfordernissen des § 1896 BGB wonach die Betreuung nur in den erforderlichen Aufgabenkreisen eingerichtet werden darf.)
Bei der Fokussierung auf die „Menschenstärken“ dürfen Probleme selbstverständlich nicht ignoriert werden oder die Betroffenen überfordert werden. Z. B. indem Aufgaben von ihnen verlangt werden, die sie nicht vollbringen können und damit zu Frustrationserlebnissen führen.
Hinsichtlich der Umsetzung des Empowerments in der Praxis ist kritisch anzumerken, dass deren Vertreter lediglich Haltungen erzeugen wollen, die methodische Umsetzung allerdings den handelnden Sozialarbeiterinnen überlassen wird. Eine konsequente methodische Absicherung der Interventionen im Sinne des Empowerments wäre wünschenswert (vgl. Galuske, 2005, S. 174 f.).
Als „methodisch fundierte Hilfe“ (Mühlum & Gödecker-Geenen, 2003, S. 23) kann Sozialarbeit mit Hilfe des Case-Managements „Ressourcen erschließen, Fähigkeiten entwickeln und Dienstleistungen unter komplexen Bedingungen aufeinander abstimmen“ (Mühlum & Gödecker-Geenen, 2003, ebd.). Es ist damit geeignet, die Ressourcenerschließung des Empowerments in ein methodisches Modell zu integrieren.
Sozialarbeiterinnen fungieren zudem „als Spezialisten für Steuerungsaufgaben in sozialen Netzwerken. Durch den institutions- und trägerübergreifenden Ansatz [des Case Management] leisten sie einen Beitrag zur Überwindung der Schnittstellenproblematik“ (Mühlum & Gödecker-Geenen, 2003, S. 24) zwischen den Leistungsträgern und Betreuten.
Für eine professionelle Betreuungsarbeit ist es erforderlich, Handlungen und Strategien in ein nachvollziehbares, überprüfbares und beeinflussbares Konzept einzugliedern. Hierzu erscheint das Case Management besonders geeignet (vgl. Roder, 2004. S. 87). Es handelt sich dabei um eine grundlegende Methode der Sozialen Arbeit, bei der die Unterstützung für Klienten effektiv „geplant, organisiert und koordiniert werden“ (Mühlum & Gödecker-Geenen, 2003, S. 110) soll. Die gesetzliche Anforderung dieses planvollen Handelns findet sich in § 1901 Abs. 4 S. 2, worin festgelegt ist, dass in geeigneten Fällen zu Beginn der Betreuung ein Betreuungsplan erstellt werden soll (vgl. Beck, 2005, S. 34). Dieser kann nicht nur als gesetzliches Erfordernis, sondern auch als Hilfe für den Betreuer verstanden werden und dient der Qualitätssicherung (vgl. Roder, 2004. S. 87).
Definition
Case Management versteht sich als „Konzept zur Unterstützung von Einzelnen, Familien, Kleingruppen. Case Management gewährleistet durch eine durchgängige fallverantwortliche Beziehungs- und Koordinierungsarbeit Klärungshilfe, Beratung und den Zugang zu notwendigen Dienstleistungen. Case Management befähigt die KlientInnen, Unterstützungsleistungen selbständig zu nutzen und greift so wenig wie möglich in die Lebenswelt der KlientInnen ein“ (Neuffer, 2002, S. 19). Art und Umfang der Unterstützung orientieren sich demnach am Bedarf der KlientInnen (vgl. Mühlum & Gödecker-Geenen, 2003, S. 110). Insofern deckt sich der Ansatz des Case Managements mit dem Erforderlichkeitsgrundsatz (§ 1896, 2) wonach eine Betreuung nicht noch vorhandene Fähigkeiten ersetzen soll (vgl. Bienwald & Sonnenfeld, 2005, S. 6).
Im Betreuungsprozess dienen die Leitgedanken des Case Managements als Orientierungsgrundlage.
- systemischzu denken und zu handeln. Dies bedeutet den Betreuten in vielfältigen Beziehungen zu seinem Umweltsystem zu sehen, um dem rehabilitativen Auftrag des Betreuungsrechts zu gewährleisten und im Umfeld vorhandene Ressourcen zu nutzen
- durch ressourcenorientiertes Vorgehen werden die Stärken und Fähigkeiten der Klientinnen aufgespürt und verstärkt (vgl. S 58 ff..).
- Beteiligung der Klienten. Dies bedeutet, die Wünsche der Betreuten zu berücksichtigen und möglichst wenig in die Lebenswelt einzugreifen. Dadurch wird eine hohe Akzeptanz und damit Wirksamkeit der Hilfen gewährleistet und ein selbst bestimmtes Handeln ermöglicht. Dies erfordert bei Menschen mit einer Demenz manchmal viel Geduld. Im Betreuungsrecht ist dieses Ziel im § 1901 verankert: „den Wünschen des Betreuten [ist] zu entsprechen“ (vgl. Beck, 2005, S. 34) und wichtige Angelegenheiten sind mit dem Betreuten zu besprechen.
- Indem die Probleme auf das Wesentliche reduziert werden, wird deren Komplexität reduziert. Dies bedeutet z. B. an erster Stelle das Überleben zu sichern.
- Plan- und überprüfbare Arbeit dient als Instrument der Qualitätssicherung, denn durch geplante Handlungen werden Hilfen eher wirtschaftlich sein. Sie werden so gestaltet wie der Gesetzgeber sie fordert und die Betreuten sie benötigen. Wenn sie überprüfbar gestaltet werden, können zudem Schwachstellen lokalisiert werden. Die Organisation der Hilfen soll dabei so transparent gestaltet werden, dass der Prozess sowohl für die Klientinnen als auch für die Öffentlichkeit nachzuvollziehen ist.
- In berufsethischen Grundsätzenwerden dem Handeln Werte und Normen zugrunde gelegt, auf die sich Mitglieder eines Berufsverbandes geeinigt haben. Der BdB e. V. (Berufsverband der BetreuerInnen) befasst sich mit der Entwicklung solch ethischer Standards. Der internationale Berufsverband für Soziale Arbeit IFSW (International Federation of Social Work) wie auch der DBSH (Deutscher Berufsverband für Soziale Arbeit und Heilpädagogik) haben bereits Ethische Richtlinien herausgegeben, die sich auch auf die Arbeit mit Betreuten anwenden lassen (vgl. DBSH, 1997).
Der Hilfeprozess in der Betreuungsarbeit kann - angelehnt an das Phasenmodell des Case Management - in sechs verschiedene Phasen unterteilt werden. Es kann als Modell verstanden werden, in das die einzelnen Betreuungstätigkeiten eingeordnet werden können und durch das der Handlungsprozess gesteuert wird. In der Praxis ist der Ablauf der Phasen allerdings nicht schematisch, sondern „Ablauf, Häufigkeit und Umfang der Phasen sind (…) variabel“ (Roder, 2004, S. 88).
Unterschiedliche Autoren unterteilen die einzelnen Phasen verschieden, inhaltlich allerdings sind sie sich sehr ähnlich (vgl. Bosshard & Ebert, 1999, Mühlum & Gödecker-Geenen, 2002, Löschenbach & Klug, 2003, Neuffer, 2002, Roder, 2004). Ich orientiere mich bei der Unterscheidung der sechs Phasen an den Darstellungen von Neuffer (2002) und Roder (2004).
Die Möglichkeiten, mit den Klientinnen in Kontakt zu treten sind in der rechtlichen Betreuung stark reglementiert. In der Regel erfolgt der erste Kontakt während der richterlichen Anhörung. Der Einstieg ist wichtig für den weitern Verlauf der Betreuungsarbeit und entscheidet darüber, ob ein Zugang zu den Klienten gefunden wird. Der Betroffene sollte über die Möglichkeiten, Ziele, Inhalte der Betreuung informiert werden und in welchem Bereich Unterstützung stattfinden kann. Dies sollte in einer Sprache geschehen, die ein Mensch mit Demenz nachvollziehen kann.
Das Erstgespräch sollte gut vorbereitet werden und in einer geeigneten Umgebung (z. B. bei der Betroffenen zu Hause/im Heim) stattfinden. Dabei sollten alle notwendigen Unterlagen vorliegen.
Wichtigste Ziele dieses Erstgesprächs sollten sein: Herstellung einer Vertrauensbasis, indem z. B. offen agiert wirdAbgeklärt werden sollte zudem auch, ob ein Krisenmanagement notwendig ist (z. B. Unterbringung)Die Problemlage sollte vorläufig abgeklärt werden und überlegt werden, welche Hilfen erforderlich sindGegebenenfall können Kontrakte, d. h. schriftliche Vereinbarungen geschlossen werden, um eine Verbindlichkeit herzustellenDie Kommunikationswege sollten ebenfalls abgestimmt werden (vgl. Roder, 2004, Neuffer, 2002, S. 51 ff.).
Im Anschluss an das Gespräch sollte eine kurze Auswertung stattfinden und die Ergebnisse in einem standardisierten Protokoll festgehalten werden.
Um die qualifizierte Durchführung des Erstgesprächs zu gewährleisten sind neben der Beachtung obiger Aspekte auch Kompetenzen in der Gesprächsführung notwendig. Sozialarbeiterinnen haben diese Fähigkeiten häufig bereits im Studium erworben.
Beim ersten Kontakt zeigt sich Frau Lehmann etwas verunsichert, ihre erste, abwehrende Reaktion war: „ was macht denn dieser Dunkle in meiner Wohnung?“. Herr Müller erklärte Frau Lehmann seinen Auftrag als gerichtlich bestellter Betreuer und was sie von ihm erwarten könne.
In einem ersten Gespräch versucht der Betreuer zunächst eine Beziehung aufzubauen, indem er die ehemalige Bibliothekarin auf ihre vielen Bücher und ihrer Katze anspricht. Es geht darum, Vertrauen zu schaffen. Dabei knüpft der Betreuer an die Dinge aus ihrer Biographie an, die er schon durch Telefonate mit ihren Kindern weiß.
Frau Lehmann wirkt wenig krankheitseinsichtig, will ihre Defizite nur ungern zugeben. Andererseits freut sie sich jedoch darüber, dass sich endlich jemand Zeit für sie nimmt. Da der Betreuer weiß, dass ihr ihre Katze sehr wichtig ist und sie in ihrer Wohnung bleiben möchte, stellt er auch dar, dass er versuchen wird dafür zu sorgen, dass Frau Lehmann in ihrer Wohnung mit ihrer Katze wohnen bleiben kann.
Außerdem klärt Herr Müller mit ihr ab, welche Hilfe sie sich wünscht. Nach Absprache mit Frau Lehmann nimmt er Kontakt zu ihrer Tochter auf, um weitere Informationen zu erhalten.
Diese Phase kann noch einmal unterteilt werden in das Durchführen der Analyse und die Einschätzung der Situation. Dabei ist zu beachten, dass diese Einschätzung nicht einmalig ist, sondern einen dauernden Prozess darstellt und immer wieder revidiert werden muss.
Während dieser Phase soll die Betreuungssituation abgeschätzt werden unter größtmöglicher Beteiligung des Menschen mit einer demenziellen Erkrankung.
Die Analyse erfolgt durch Gespräche mit dem Betreuten und Personen des Umfeldes (Verwandte, Nachbarn, bereits engagierte professionelle Helfer). Dabei sollten die Wünsche und Bedürfnisse abgeklärt werden, festgestellt werden welche Probleme die Klientinnen sehen, wo sie Hilfe wünschen und welche Werte und Normen ihren Entscheidungen zugrunde liegen.
Frau L. ist es wichtig, dass sie in ihrer Wohnung wohnen kann, ihre Bücher um sich hat und ihre Katze gut versorgt wird. Weiterhin wünscht sie sich, wieder mehr hinausgehen zu können, weil sie in ihrer Mobilität und Orientierung eingeschränkt ist und deshalb z. B. nicht mehr sonntags zum Gottesdienst gehen kann.
Weiter sollte die Lebenssituation, d. h. Gesundheitszustand, Wohnen, Soziales Netz, Einkommen analysiert werden.
Vorhandene Ressourcen, persönliche Fähigkeiten, Hilfen durch andere Personen, Kontakte zu anderen Institutionen, sollten ebenso betrachtet werden, um festzustellen, wo sich Defizite auftun.
Die Einschätzung sollte aufbauend auf die Analyse dokumentiert werden. Dabei können die Einschätzung des Klienten und die eigene abweichend voneinander sein. Subjektive Einschätzungen werden diskutiert und gegeneinander abgewogen, um zu einer gemeinsamen Bewertung zu gelangen. Eigene Werte sollten berücksichtigt und durch Supervision offen gelegt werden. Häufig wird allerdings an Supervision gespart. Psychiatrische Gutachten und Sozialbericht können als Einschätzung Dritter hinzugezogen werden. Qualifiziert werden kann die erste Einschätzung mittels Fallbesprechungen und kollegialer Beratung (vgl. Roder, 2004, S. 88 f; .Mühlum & Gödecker-Geenen, 2003, S. 114)
Zeigt sich nach der Phase des Assessments, dass weitere Hilfen zur Unterstützung des demenziell erkrankten Menschen notwendig sind, wird diese dritte Phase eingeleitet. Sie gliedert sich in mehrere Abschnitte beginnend mit der Formulierung von Zielen und endend mit der Ermittlung des Hilfebedarfs und möglicher Hilfen (vgl. Neuffer, 2002, S. 81).
Ziele sind deshalb wichtig, weil sie Klarheit und Transparenz im Hilfeprozess schaffen, denn es kann deutlich gemacht werden, wer welche Ziele verfolgt. Es wird dadurch möglich, den Prozess auf unterschiedlichen Ebenen zu steuern und nachvollziehbar zu gestalten. Gleichzeitig sichern Ziele die Effektivität, da am Ende des Hilfeprozesses überprüft werden kann, welche Ziele erreicht wurden. Erst durch die Festlegung von Zielen ist außerdem eine Evaluation möglich.
Ein Ziel sollte dabei keine Maßnahme, Arbeitsweise oder Rahmenbedingung beschreiben, sondern einen erwünschten Zustand (z. B. „Frau Lehmann nimmt regelmäßig Nahrung zu sich“). Neuffer (2002) unterscheidet verschiedene Zielebenen, da Ziele nur wirksam sein können, wenn sie in ihrer Reichweite und zeitlich differenziert formuliert sind. Es werden Grundsatz-, Rahmen- und Handlungsziele unterschieden (vgl. Roder, 2004, S. 89).
In Grundsatzzielen werden “ideale Zustände, Perspektiven und Werthaltungen“ (Neuffer, 2002, S. 84 [Kursivschrift durch die Autorin]) beschrieben (z. B. „Frau L. kann weiterhin in ihrer Wohnung wohnen“), die häufig die Interessen der Betroffenen ausdrücken. Ferner sollten Grundsatzziele positiv formuliert sein, und sowohl nach Innen (Betreute) als auch nach außen (Umfeld) auf Akzeptanz stoßen, sowie leicht verständlich und prägnant formuliert sein (vgl. Neuffer, 2002, S. 84). Eine besondere Schwierigkeit ergibt sich, wenn die Betroffenen nicht mehr in der Lage sind, ihre Wünsche sprachlich zu kommunizieren. Hier ist einerseits auf die nonverbalen Ausdrucksmöglichkeiten der Betroffenen zu achten, andererseits sollte auf Aussagen von Personen des Umfeldes (Angehörige, Pflegekräfte, Sozialpsychiatrischer Dienst usw.) zurückgegriffen werden.
Rahmenzieleunterteilen, strukturieren die Grundsatzziele und konkretisieren das Grundsatz- oder Leitziel gleichzeitig inhaltlich und zeitlich. Auf dieser Ebene werden häufig fachspezifische Aspekte des Grundsatzzieles thematisiert und damit die Kommunikation zwischen den Beteiligten gefördert (vgl. Neuffer, 2002, S. 85 f.). Z. B. kann als Unterordnung unter das Rahmenziel „Frau L. kann weiterhin in ihrer Wohnung wohnen“ das Rahmenziel gefasst werden „ Frau L. bekommt zu Hause so viel Unterstützung, dass sie in ihrer Wohnung wohnen bleiben kann“.
Sehr konkrete Ziele sind Handlungsziele, die wiedergeben, welcher Zustand innerhalb einer kürzeren, festgelegten Zeit erreicht sein soll. Sie richten sich an eine bestimmte Person, Personengruppe oder Institution (Z. B.: der Betreuer organisiert bis zum 15. August Pflegedienst XY, der zweimal täglich zu Frau L. kommt). Wichtig ist, dass die Handlungsziele von der Betreuten akzeptiert werden, damit sie umgesetzt werden können. Des Weiteren sollten sie die s.m.a.r.t.-Kriterien erfüllen, d. h. spezifisch, messbar, akzeptabel, realistisch und terminiert sein. Im Gegensatz zu Grundsatz- und Rahmenzielen sollten sie wenig offen sein (vgl. Neuffer, 2002, S. 87).
Im Anschluss an die Zielfindung folgt anhand der aufgestellten Ziele die Entwicklung des Hilfebedarfs. Auch hier ist noch einmal zu beobachten, ob sich Veränderungen ergeben haben. Wichtig ist hier eine Beteiligung der Betreuten, da eine Hilfe nur wirksam sein kann, wenn sie akzeptiert wird (vgl. Neuffer, 2002, S. 91). Der Klientin sollte es ermöglicht werden, ihre Wünsche und Bedürfnisse zu artikulieren und in ihrer Realitätstauglichkeit zu überprüfen. Idealerweise endet diese Phase im Konsens, wenn weiterhin unterschiedliche Ansichten und Vorstellungen bestehen, sollten diese dokumentiert werden, damit sie im späteren Verlauf aufgegriffen werden können (vgl. Neuffer, 2002, S. 91, Roder, 2004, S. 89).
Sind umfangreiche Hilfemaßnahmen notwendig, an denen viele Personen beteiligt sind, können Helfer- und Fachkonferenzen und kollegiale Beratung konzeptionell unterstützend eingesetzt werden (vgl. Neuffer, 2002, S. 91). Dies könnte der Fall sein, wenn Pflegedienst, Sozialpsychiatrischer, der Arzt, Angehörige, Ehrenamtlicher Besuchsdienst beteiligt werden sollen.
Für die Entwicklung des Hilfebedarfs gilt, dass es bei es bei gerontopsychiatrisch erkrankten Menschen (z. B. Menschen mit Demenz) darum geht, Orientierungshilfe zu bieten, Raum zum Leben zu organisieren, die Wohnung zu erhalten, das tägliche Leben zu organisieren und ergänzende Hilfen zu organisieren. Persönliche Kontakte, Zuhören, Ernstnehmen und ein Gefühl der Wichtigkeit zu vermitteln sind wichtig (vgl. Cebulla & Janßen, 2005). Bei der konkreten Person muss dann überprüft werden, durch welche Teilziele dieser Grundsatzziele erreicht werden können.
Nach abgeschlossener Klärungs- und Beratungsphase wird ein Hilfeplan (Betreuungsplan nach § 1901, 4 BGB) erstellt. Dies ist auch dann für die eigene Arbeit hilfreich, wenn dies nicht ausdrücklich vom Gericht angeordnet wurde. Der Betreuer bindet dabei alle beteiligten Personen und Institutionen ein und vereinbart die Aufgaben verbindlich in einem Kontrakt (vgl. Neuffer, 2002, S. 92, Roder, 2004, S. 89). Der Hilfeplan kann in einer oder mehreren Hilfeplankonferenzen gemeinsam mit allen Beteiligten erarbeitet werden, unter Federführung des Betreuers. Dabei sollte ein Hilfeplan entstehen, der an den Ressourcen ansetzt und realistische Ziele und
Zeiträume festlegt, dabei die Aufgaben- und Verteilung klar definiert und dennoch genug Raum für individuelle Ausführungen lässt. Es wird zudem vereinbart, in welchen Zeitabständen der Hilfeplan überprüft wird und wie der Informationsfluss zur Betreuerin geregelt ist (vgl. Neuffer, 2002, S. 98). Bei der Arbeit von Berufsbetreuern sind Hilfekonferenzen nicht die Regel. Eine Hilfekonferenz kann jedoch angesichts von Psychiatrieaufenthalten oder zur Sicherstellung der Wohnfähigkeit von Menschen mit einer Demenzerkrankung hilfreich sein. Klientin, Pflegedienst, pädagogische Dienste, Familienangehörige und Vertreterinnen des MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) legen dann gemeinsam den Pflegebedarf fest und sichern die Finanzierung ab (vgl. Roder, 2004, S. 89 f).
Der Betreuungsplan, der am Ende dieser Phase stehen sollte, umfasst alle wichtigen Daten, eine Ressourcen- und Problemanalyse (dazu sei neben Herriger (2006) auf Geiser (2004) verwiesen), die erste Einschätzung, die Ziele und Hilfen in den eingerichteten Aufgabenkreisen (vgl. Roder, 2004, S. 90).
Diese Phase kann als eine Zwischenauswertung verstanden werden. Bisherige Bewertungen werden genauso überprüft wie die Hilfeleistung und die Zielerreichung. Hilfen werden hinterfragt und gegebenenfalls angepasst, modifiziert, verändert. Um Veränderungen im Betreuungsverlauf zu beobachten, ist ein regelmäßiger Austausch mit dem Klienten und den beteiligten Organisationen erforderlich. Fest vereinbarte Informationswege erleichtern diesen Prozess. Überprüfungsinstrumente sind protokollierte Gespräche sowie der jährliche Betreuungsbericht (vgl. Roder, 2004, S. 89; .Mühlum & Gödecker-Geenen, 2003, S. 114). B
Bisher geleistete Hilfen werden in dieser Phase ausgewertet und die eigene Rolle im Hilfeprozess reflektiert. Mittels im Hilfeplan gesetzter Kriterien, der Beobachtung von Veränderungen und durch Wünsche und Äußerungen des Betroffenen kann die Betreuerin erkennen, wann die Hilfe reduziert oder eingestellt werden kann oder die berufsmäßig geführte Betreuung an einen ehrenamtlichen Betreuer abgegeben werden kann (vgl. Roder, 2004, S. 90).
Eine vollständige Aufhebung der Betreuung findet bei Betreuten mit einer Demenzerkrankung gewöhnlich nicht statt, da die Krankheit fortschreitend mehr Beeinträchtigungen nach sich zieht und damit eher mehr Hilfe erforderlich wird. Dennoch ist diese Auswertung wichtig, um die Hilfen dem Bedarf und den Bedürfnissen des Klienten anzupassen.
Soziale Arbeit im Bereich der Führung von Berufsbetreuungen ist kein klassisches Feld Sozialer Arbeit, denn es wird keine tatsächliche Betreuung im Sinne von Pflege, Putzen, Einkaufen oder Plauderstündchen am Nachmittag geleistet. Sondern Betreuerinnen kümmern sich im Auftrag ihrer Klientinnen um deren soziale und rechtliche Belange und tragen so zu einem selbst bestimmten Leben bei. Dazu sind Gespräche und Austausch mit den Betroffenen im Innenverhältnis unerlässlich. Es geht also in der Betreuungsarbeit vor allem um ein Handeln im Sinne des Betreuungsrechts und um die Wahrnehmung der vom Vormundschaftsgericht übertragenen Aufgaben im Sinne des § 1901 BGB. Der Betreuer macht dabei die Bedürfnisse des Betroffenen gegenüber den (sozialen) Versorgungseinrichtungen deutlich und damit sozialarbeiterisches Handeln nicht überflüssig, sondern erst möglich.
Zur Wahrnehmung der Interessen des Betreuten sind sozialarbeiterische Methoden nützlich. Der Ansatz des Empowerments hilft, an den vorhandenen Ressourcen anzusetzen und nur so viel Hilfe zu leisten, wie dies erforderlich ist, um Fähigkeiten zu erhalten.
Das vorgestellte Modell des Case Managements, als eine Methode der Einzelfallhilfe, kann in der Betreuungsarbeit als stützendes Gerüst dienen, das die Arbeit strukturiert und plan- und überprüfbare Arbeit gewährleistet. Alle Ergebnisse sollten schriftlich dokumentiert werden. Wenn das Case Management nicht als starres Schema verstanden wird, sondern flexibel für die jeweilige Situation eingesetzt wird, kann es die Arbeit ordnen. Dabei können sich in der Praxis die Phasen überschneiden und teilweise mehrfach wiederholen.
In der Arbeit mit Frau Lehmann aus dem Fallbeispiel zeigte sich, dass sich durch die Anwendung des Case Managements für die Betreuerin eine klare Struktur bot, um keine Aufgabe außer Acht zu lassen. Die Haltung des Empowerments bei dem Betreuer bewirkte, dass Ressourcen besser erschlossen werden konnten, weil der Betreuer die verschiedenen Arten von Ressourcen im Blickpunkt hatte, und bereits vorhandene Ressourcen im Umfeld stärker einbezogen wurden. So könnte z. B. wieder Kontakt zur Kirchengemeinde, in der Frau Lehmann aktiv, war aufgebaut werden. Zudem half der Ansatz des Empowerments auch bei nachlassenden Alltagsfähigkeiten Frau Lehmanns, sie nicht nur als hilflos zu betrachten, sondern durch Biografiearbeit an frühere Fähigkeiten anzuknüpfen. So erlebte sich Frau Lehmann später als junge Frau.
Für demenzielle Erkrankunkungen sind eingeschränkte kognitive Leistungen kennzeichnend, durch die auch die Fähigkeit zu planen und zu organisieren und das Urteils- und Denkvermögen abnehmen. Sie gehen einher mit einer deutlichen Beeinträchtigung der Alltagsaktivitäten und der Störung von Affektkontrolle, Antrieb und Sozialverhalten. Zur Abgrenzung gegen einen akuten Verwirrtheitszustand, muss die Störung mindestens sechs Monate andauern (vgl. Schulz-Hausgenosse, 2004, S. 28).
Unterschiedliche Ursachen kommen für eine Demenzerkrankung in Frage. Häufigste Ursache ist die Alzheimererkrankung. Daneben spielen vaskuläre Demenzen und Mischformen eine Rolle. Heilungsmöglichkeiten bestehen bislang nicht, jedoch kann der Untergang von Nervenzellen verlangsamt werden und können die Folgen der Erkrankung gelindert werden. Therapeutische Ansätze umfassen in der Regel eine Kombination aus medikamentöser Therapie und psychosozialen Interventionen. Sekundäre Demenzen sind seltener; eine Behandlung erfolgt durch die Behandlung der Grunderkrankung.
Aufgabe sozialer Arbeit im Allgemeinen ist es, zur Selbstbestimmung von Klienten beizutragen und damit die Autonomie weitest möglich zu fördern. Dabei ist ein ressourcenorientiertes Handeln maßgebend. Zum Verständnis und zur Begleitung von Menschen mit einer Demenzerkrankung in ihrem Kontext ist es wichtig, die Persönlichkeit kennen zu lernen. Biografisches Arbeiten ist dabei ein hilfreicher Schlüssel zum Verständnis von Verhaltensweisen Demenzkranker und erleichtert den Umgang.
Sozialarbeiter sind dabei für die Schaffung sozialer Netzwerke, Angehörigenarbeit, und Öffentlichkeitsarbeit zuständig. Zum Erschließen von Netzwerken gehört dabei auch die Kenntnis sozialstaatlicher Ressourcen. Die für Menschen mit Demenz bedeutsamsten sozialrechtlichen Leistungen wurden dazu kurz vorgestellt.
Für volljährige Menschen mit einer psychischen Krankheit oder geistigen Behinderung, die aufgrund dieser Krankheit oder Behinderung nicht mehr in der Lage sind, ihre Angelegenheiten zu besorgen und keine anderen Hilfen ausreichen, kann zudem ein rechtlicher Betreuer bestellt ,werden. Die Grundsätze des Betreuungsrechts wurden dazu erklärt, Verfahrensvorschriften und materielle Grundlagen anhand eines Beispiels ausführlich beschrieben.
Für die Planung und Strukturierung des Betreuungsprozess haben Sozialarbeiterinnen das Konzept des Case Managements an der Hand und können auf diese Weise qualifizierte Arbeit leisten. In Kombination mit dem Empowerment-Konzept, wird die Betreuungsarbeit den gesetzlichen Anforderungen gerecht, nur soweit einzugreifen, wie dies erforderlich ist. Zudem können durch das Empowerment die persönlichen Ressourcen auch in defizitären Zuständen in den Blick gerückt werden.
Perspektiven
Mit höherem Alter wächst, wie anfangs gezeigt, die Wahrscheinlichkeit, an einer Demenz zu erkranken. Bereits heute zählen Demenzen zu den häufigsten psychischen Erkrankungen des Alters. Aufgrund der steigenden Lebenserwartung ist mit einem Anstieg der demenziellen Erkrankungen von heute ca. 1 Mio. auf ca. 2 Mio. im Jahre 2050 zu rechnen. 35 % der Menschen in den Industriestaaten bestehen zukünftig aus Senioren, die damit immer häufiger zu Klienten Sozialer Arbeit zählen werden (vgl. Schulz-Hausgenoss, 2004, S. 27). Das Wissen über Demenzerkrankung, Behandlungs- und Hilfsmöglichkeiten wird deshalb auch für Sozialarbeiterinnen zunehmend von Bedeutung. Hier gilt es für Sozialarbeiter, ihre eigenen Kompetenzen aufzuzeigen, die auch darin liegen, soziale, medizinische, psychologische rechtliche, finanzielle, materielle und ethische Fragestellungen und Hilfen im Blick zu haben. Soziale Arbeit kann dazu beitragen, auch Menschen mit einer Demenzerkrankung ein Leben in Würde zu ermöglichen. Hier gilt es jedoch, vermehrt als bisher geschehen die Rolle Sozialer Arbeit in der Betreuung Demenzkranker darzustellen.
Sozialarbeiterinnen könnten auch vermehrt ehrenamtlichen, aber auch beruflichen Betreuern unterstützend und beratend zur Seite stehen und eventuell Selbsthilfe-Initiativen zum Austausch von Betreuern ins Leben rufen. Zwar haben Betreuungsvereine und Betreuungsbehörde bereits die Aufgabe, auch zu beraten oder vermitteln, jedoch müsste eine stärke Verpflichtung der Betreuer bestehen, Supervision in Anspruch zu nehmen, auch zum Wohl von Menschen wie Frau L. Allerdings ist die dafür notwendige Zeit bei steigender Arbeitsbelastung für Berufsbetreuer schwer aufzubringen. Für ehrenamtliche Betreuer könnten Angebote im Sinne von Selbsthilfe und Austauschmöglichkeiten mit anderen Ehrenamtlichen hilfreich sein.
Wenn Angehörige die Pflege übernehmen ist dies eine sehr wichtige und verantwortungsvolle Aufgabe. Ich halte es nicht für sinnvoll, wenn Angehörige, die bereits für die Pflege verantwortlich sind, auch noch die Betreuung übernehmen. Dies führt zum einen zu einer zusätzlichen Belastung. Zum anderen steht die betreute Demenzkranke hier in einem doppelten Abhängigkeitsverhältnis und hat möglicherweise keinen weiteren Ansprechpartner. Dem wird die Gesetzgebung allerdings bislang nur begrenzt gerecht, weil das Betreuungsrecht die persönliche Betreuung in den Vordergrund stellt und Ehrenamtlichen den Vorrang gewährt.
Frau Lehmann wurde durch die Betreuung stark entlastet und eine gute Versorgung konnte sichergestellt werden. Ein Pflegedienst wurde installiert, einmal wöchentlich kommt eine Ehrenamtliche aus der Gemeinde zu Besuch. Die Tochter telefoniert regelmäßig mit ihrer Mutter und auch mit den Pflegekräften und informiert den Betreuer, wenn es Veränderungen gibt. Im Moment reichen die Hilfen aus um in ihrer Mietswohnung zu bleiben. Inzwischen akzeptiert sie den Betreuer als Hilfe und Vertrauten.
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